Protocol de investigație CT pentru genunchi

Examinarea prin computer tomograf (CT) a genunchiului este relativ simplă și rapidă, însă presupune un protocol de investigație compus din mai multe procese.

Protocol de achiziție a imaginilor – cu pacientul în interiorul aparatului

Protocol de postprocesare a imaginilor – fără a mai fi necesară prezența pacientului

Protocol de achiziție a imaginilor

Pacientul trebuie să stea nemișcat în interiorul aparatului timp de 15-90 de secunde, în funcție de rapiditatea aparatului. Protocolul de examinare pentru genunchi cuprinde achiziții dedicate articulațiilor. Se preferă examinarea unilaterală, cu excepția cazurilor când se dorește compararea stânga-dreapta. Parametrii trebuie să permită o bună vizualizare a corticalei osoase, fără însă a “șterge” structura spongioasă. Exista în prezent protocoale specializate pentru achiziția fiecărui tip de organ, iar setările automate ale aparatului permit de obicei obținerea unei achiziții de bună calitate.

Examinarea prin computer tomografic obține întotdeauna imaginile RAW în plan axial, spre deosebire de rezonanța magnetică, unde putem obține imagini în orice plan.

Protocol de postprocesare a imaginilor

Odată obținute datele inițiale (RAW data) sub forma unui volum spațial scanat, pacientul poate părăsi aparatul. Utilizatorul, de obicei tehnicianul de computer tomograf, trebuie să “ceară” aparatului afișarea informațiilor brute sub forma de informații procesate.

Afișarea cu evidențierea părților moi sau ale osului

De obicei, pentru articulatii/ oase, se folosesc imagini cu doua tipuri de parametri diferiti: pentru parti moi si pentru os.

Imaginile cu parametri de părți moi (“kernel” dedicat părților moi) sunt de obicei cu contururi mai line, mai “smooth”, cu “netezirea” artificială a micilor detalii și permit reconstrucții 3D foarte plăcute ochiului, cu aspect anatomic.

Imaginile cu parametri de os (“kernel” dedicat osului) sunt cu conturi mult mai netede, mai exacte, mai “sharp”, care permite o foarte bună apreciere a celor mai fine traiecte de fractură, însă imaginile 3D obținute pe seama acestora nu sunt la fel utile, fiind cu margini ascuțite și un aspect mai puțin plăcut vizual datorită prea multor detalii prezente.

Aspect comparativ CT genunchi cu reconstrucție în fereastră de părți moi (imaginile din stânga) și în fereastră de os (imaginile din dreapta)

Reconstrucții în alte planuri (MPR)

Datele achiziționate la pasul 1 sunt în plan axial, însă pentru un diagnostic corect și ușor este nevoie și de reconstrucții în alte planuri decât cele axiale. Din acest motiv este foarte important în postprocesare ca operatorul să obțină reconstrucții în sagital și coronal (MPR – multiplanar reconstructions) pentru zona respectivă, care să respecte planurile corecte anatomic referitoare la acea articulație. În cazul genunchiului sagitalul va fi construit perpendicular pe planul bicondilian posterior, similar examinării IRM, iar coronalul va fi paralel pe același plan.

După aceste reconstrucții multiplanare (MPR), operatorul ar trebui, în funcție de cerința medicului radiolog să realizeze și secvențe MPR groase, în care prin sumația planurilor se poate urmări mai ușor o structură, de exemplu un traiect de fractură.

Reformatare în cele 3 direcții ale spațiului (tip MPR)

În anumite cazuri, reconstrucțiile de tip MIP (maximum intensity projection) pot fi utile, mai ales în situațiile în care se dorește măsurarea de unghiuri/axe biomecanice.

Reformatare în cele 3 direcții ale spațiului (tip MIP)

Reconstrucții tridimensionale

În final, pentru a veni în ajutorul medicului radiolog sau ortoped, examinarea trebuie să se încheie cu o reconstrucție 3D, cel mai frecvent de tip VRT (volume rendering), care să permită rotirea volumului de examinat în orice direcție și aprecierea suprafeței osoase și a traiectelor de fractură/ fragmentelor osoase din focar.

Reconstrucție tridimensională a osului (VRT)

Rotație în jurul axei – reconstrucție 3D

Reconstrucțiile se fac preferabil din secvențele cu fine (kernel de părți moi). Cele reconstruite din imaginile cu kernel de os sunt cu margini prea ascuțite.

Aspect comparativ al reconstructiilor obținute din imagini cu fereastră de țesut moale (stânga) și cu fereastră de os (dreapta)

În cazurile în care zona de interes este acoperită de alte structuri, imaginea se prelucrează software, eliminând din imagine părțile care nu sunt utile. Exemplu: eliminarea din imagine a femurului și a rotulei pentru a vizualiza platoul tibial sau păstrarea exclusivă a rotulei.

Rotație în jurului axului, cu vizualizarea platoului tibial, după eliminarea din imagine a femurului și a rotului

Rotație în jurul axului a rotulei, după eliminarea din imagine a femurului și a tibiei

Reconstrucții cu parametri speciali

În cazuri speciale, cum sunt prezența de materialele metalice (tije, șuruburi, proteze), ele vor artefacta imaginea puternic, și de aceea atât protocolul de achiziție, cât și cel de postprocesare sunt puțin diferite. Pentru achiziție se vor utiliza parametri electrici cu valori mai mari și slice foarte fin combinat cu un pitch subunitar, eventual cu modificări ale hărții de afișare a nuanțelor de gri (extended CT scale).

Radiografia unui genunchi cu proteză metalică

Computer tomografie genunchi cu proteză metalică, cu degradarea severă a imaginii

Din punct de vedere al postprocesării, reconstrucțiile volumetrice cu evidențierea metalului prin transparența osului sunt foarte utile și ușor de înțeles atât de radiolog cât și de ortoped.

Reconstrucție 3D cu parametri speciali pentru evidențierea metalului prin transparența osului

Reconstrucție 3D cu parametri speciali pentru evidențierea protezei metalice de genunchi

Rotație în jurul axului – reconstrucție 3D pentru evidențierea protezei metalice